PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yag berjudul :

FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI DI ………………………..

Penelitian ini dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ………………...

Nama               :

NPM               :

Alamat                        :

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan membawa dampak negatif pada diri saya, keluarga, karier saya, dan segala informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaanya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai segala sesuatu yang berkaitan dengan penelitian ini dan telah mendapatkan jawaban yang memuaskan. Berdasarkan semua penjelasan tersebut, maka dengan ini saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi responden dan berpartisipasi aktif dalam penelitian ini.

                                                                                                Jakarta,........... April 2013

                                                                                                            Responden

                                                                                                (........................................)